アカウント登録を行います。以下の必要事項を入力して下さい。

※FAX以外は入力必須事項です。

メールアドレス：
メールアドレス確認：  
注意：
メールアドレスをよくご確認ください。
間違って入力された場合は、モリタ・デジタルサポートセンターへのご連絡にてご変更を承ります。
受付時間：平日9:30～17:35　Tel：0800-333-4618
パスワード: ※半角英数6文字以上
パスワード確認: ※半角英数6文字以上  
氏名（姓）:
氏名（名）:
歯科医院名:
TEL（歯科医院）: ※ハイフン不要
FAX（歯科医院）: ※ハイフン不要
歯科商店名:
支店名/営業所名: ※該当しない場合は「なし」と記入
TEL（歯科商店）: ※ハイフン不要

これより先は、歯科医療従事者向けのユーザー登録画面です。
あなたは歯科医療従事者ですか？
使用許諾契約書を理解し、同意します
（※クリックしてご熟読ください。）